SMAG

Société des médecins anesthésistes genevois
Demande adhésion membre SMAG

Société des Médecins Anesthésistes de Genève (S.M.A.G.)

FORMULAIRE D’INSCRIPTION

Je désire poser ma candidature en tant que membre ordinaire de la Société des

Médecins Anesthésistes de Genève (SMAG) et confirme avoir pris connaissance des

statuts de la Société. Je joins les documents nécessaires (droit de pratique, titre FMH

en anesthésiologie, attestation de l’AMG)

Nom...........................................................................................................................

Prénom......................................................................................................................

Adresse Privée ..........................................................................................................

Adresse Professionnelle............................................................................................

Téléphone Privé ........................................................................................................

Téléphone Professionnel...........................................................................................

Mobile........................................................................................................................

Fax Privé ...................................................................................................................

Fax Professionnel......................................................................................................

E-mail ........................................................................................................................

 

Lieu et date : ............................................. Signature : ..............................................

Parrains (Membres de la SMAG):

1 .......................................................... .............. 2 .....................................................

 

Cotisation annuelle : CHF 200.

A remplir et à retourner à :

Secrétariat de la SMAG

c/o Mme COVINI Valérie

Ch. de Poussy 32, 1214 Vernier

e-mail : contact@smagonline.ch